GEST - On-line Fragebogen

Identifikation

Name der Frau

Nachname der Frau

Geburtsdatum

Feld nicht gefüllt

Feld nicht gefülltDataiformat ungültig (dd.mm.yyyy)

Name des Manes

Nachname des Manes

Geburtsdatum

Feld nicht gefüllt

Feld nicht gefülltDataiformat ungültig (dd.mm.yyyy)

Kontaktinformationen

Adresse:

Feld nicht gefüllt

E-mail 1:

Feld nicht gefülltDataiformat ungültig

E-mail 2:

Dataiformat ungültig

Telefon Nr. 1:

Telefon Nr. 2:

Frau

Familienanamnese

Bitte anstreichen was passt, nennen Sie bitte, wer leidet der Krankheit, beziehungsweise ergänzen Sie

Diabetes:

Ja Nein

Hoher Blutdruck:

Ja Nein

Herz und Blutgefäßeerkrankungen:

Ja Nein

Eingeborene Defekte:

Ja Nein

Bösartige Geschwulst:

Ja Nein

Brust Gebärmutter Eierstock Andere

Andere:

Eigenanamnese

Bitte anstreichen was passt, beziehungsweise ergänzen Sie

Diabetes:

Ja Nein

Hoher Blutdruck:

Ja Nein

Herz und Blutgefäßeerkrankungen:

Ja Nein

Eingeborene Defekte:

Ja Nein

Thromboembolie:

Ja Nein

Hepatitis:

Ja Nein

A B C Andere

Bösartige Geschwulst:

Ja Nein

Brust Gebärmutter Eierstock Andere

Andere:

Andere

Leiden Sie auf Alergien?

Ja Nein

Worauf?

Auf Medikamente?

Rauchen Sie?

Ja Nein

Wieviel?

Nehmen Sie Medikamente regelmäßig?

Ja Nein

Worauf?

Welche?

Größe:

Gewicht (kg):

Blood group:

Befund muss man später nachweisen

Gynekologische Anamnese

Periode ab:

Lebensjahr

Führen Sie bitte die kurzeste und die längste Zeit vom Zyklusanfnag bis dem nächsten Zyklusanfang und die die kurzeste und die längste Zeit der Dauer der Blutung.

Zyklus: - / -

Schwangerschaft

Geburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Geburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Geburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Geburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Fehlgeburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Fehlgeburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Fehlgeburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Fehlgeburt im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Abtreibung im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Abtreibung im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Abtreibung im Jahr:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Eileiterschwangerschaft:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Eileiterschwangerschaft:

Der selbe Partner: Ja Nein

Mehr:

Gynekologische Erkrankungen

Bitte ansteichen was pass oder ergänzen Sie bitte

Endometriose:

Ja Nein

Beckenentzündung:

Ja Nein

Zysten:

Ja Nein

Brüstenprobleme:

Ja Nein

Andere:

Gynekologische Operationen:

Ja Nein

Andere gynekologische Operationen:

Ja Nein

Andere gynekologische Operationen:

Ja Nein

Andere gynekologische Operationen:

Ja Nein

Mehr:

Mann

Familienanamnese

Bitte anstreichen was passt, nennen Sie bitte, wer leidet der Krankheit, beziehungsweise ergänzen Sie

Diabetes:

Ja Nein

Hoher Blutdruck:

Ja Nein

Herz und Blutgefäßeerkrankungen:

Ja Nein

Eingeborene Defekte:

Ja Nein

Bösartige Geschwulst:

Ja Nein

Andere:

Eigenanamnese

Bitte anstreichen was passt, beziehungsweise ergänzen Sie

Diabetes:

Ja Nein

Hoher Blutdruck:

Ja Nein

Herz und Blutgefäßeerkrankungen:

Ja Nein

Eingeborene Defekte:

Ja Nein

Thromboembolie:

Ja Nein

Hepatitis:

Ja Nein

A B C Andere

Bösartige Geschwulst:

Ja Nein

Andere:

Andere

Leiden Sie auf Alergien?

Ja Nein

Worauf?

Auf Medikamente?

Rauchen Sie?

Ja Nein

Wieviel?

Nehmen Sie Medikamente regelmäßig?

Ja Nein

Worauf?

Welche?

Größe:

Gewicht (kg):

Blutgruppe:

Befund muss man später nachweisen

Sterilität

Anstreichen Sie bitte was war schon untersucht

Wieviel Monate:

Laparoskopische Untersuchung der Eileiter:

Ja Nein

Untersuchungsbefund:

Röntgenuntersuchung der Gebärmutter und der Eileiter (Hysterosalpingographie, HSG):

Ja Nein

Untersuchungsbefund:

Untersuchung der Eileiter mit einer anderer Methode:

Ja Nein

Welche Methode?

Untersuchungsbefund:

Ultraschallovulationsnachweis:

Ja Nein

Untersuchungsbefund:

Ovulationsnachweis mit einer anderer Methode:

Ja Nein

Welche Methode?

Untersuchungsbefund:

Durchgeführte Teste

FSH zwischen 2. und 5. Zyklustag:

Ja Nein

Wert:

LH zwischen 2. und 5. Zyklustag:

Ja Nein

Wert:

TSH:

Ja Nein

Wert:

Prolaktin:

Ja Nein

Wert:

Progesteron:

Ja Nein

Wert:

Andere:

STD Frau

HIV anti HIV 1,2, anitgen p24:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

hepatitis B HbSAg:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

hepatitis B anti HbC IgM:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

hepatitis C anti HCV:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

Lues:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

STD Men

HIV anti HIV 1,2, anitgen p24:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

hepatitis B HbSAg:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

hepatitis B anti HbC IgM:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

hepatitis C anti HCV:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

Lues:

Ja Nein

Wert:

Befund muss man später nachweisen

Spermiogram

im Jahr:

Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia

im Jahr:

Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia

im Jahr:

Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia

im Jahr:

Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia

Genetische Untersuchung:

Ja Nein

Imunologische Untersuchung:

Ja Nein

Bisherige Kinderwunschbehandlung

Insemination, spontan Zyklus:

Ja Nein

Wieviel

Insemination mit Clomifen:

Ja Nein

Wieviel

Insemination mit Hormonalstimulation:

Ja Nein

Wieviel

IVF Zyklus:

Ja Nein

im Jahr

IVF Zyklus:

Ja Nein

im Jahr

IVF Zyklus:

Ja Nein

im Jahr

IVF Zyklus:

Ja Nein

im Jahr

IVF Zyklus:

Ja Nein

im Jahr

Mehr:

		On-line Fragebogen
HAUPTSEITE SEITENÜBERSICHT 6.10.2011 Langjährige Erfarungen Hervorragende Fachkräfte Spizenmäßig Ausrüstung Angenehmes Umfeld Individuell Betreuung Nachdruck auf psychischen Beistand QUALITÄTSZETRIFIKAT ISO 9001: 2009		Die unten gemachten Angaben sind nur den betrauten Ärzten unserer medizinischen Einrichtung zugänglich und dienen als Unterlage für Ihre Karte. Falls Sie keine elektronische Form wünschen, können Sie den Fragebogen im Format PDF ausdrucken und diesen ausgefüllt per Post an uns zurückschicken. Identifikation Name der Frau Nachname der Frau Geburtsdatum Feld nicht gefüllt Feld nicht gefüllt Feld nicht gefülltDataiformat ungültig (dd.mm.yyyy) Name des Manes Nachname des Manes Geburtsdatum Feld nicht gefüllt Feld nicht gefüllt Feld nicht gefülltDataiformat ungültig (dd.mm.yyyy) Kontaktinformationen Adresse: Feld nicht gefüllt E-mail 1: Feld nicht gefülltDataiformat ungültig E-mail 2: Dataiformat ungültig Telefon Nr. 1: Telefon Nr. 2: Frau Familienanamnese Bitte anstreichen was passt, nennen Sie bitte, wer leidet der Krankheit, beziehungsweise ergänzen Sie Diabetes: Ja Nein Hoher Blutdruck: Ja Nein Herz und Blutgefäßeerkrankungen: Ja Nein Eingeborene Defekte: Ja Nein Bösartige Geschwulst: Ja Nein Brust Gebärmutter Eierstock Andere Andere: Eigenanamnese Bitte anstreichen was passt, beziehungsweise ergänzen Sie Diabetes: Ja Nein Hoher Blutdruck: Ja Nein Herz und Blutgefäßeerkrankungen: Ja Nein Eingeborene Defekte: Ja Nein Thromboembolie: Ja Nein Hepatitis: Ja Nein A B C Andere Bösartige Geschwulst: Ja Nein Brust Gebärmutter Eierstock Andere Andere: Andere Leiden Sie auf Alergien? Ja Nein Worauf? Auf Medikamente? Rauchen Sie? Ja Nein Wieviel? Nehmen Sie Medikamente regelmäßig? Ja Nein Worauf? Welche? Größe: Gewicht (kg): Blood group: Befund muss man später nachweisen Gynekologische Anamnese Periode ab: Lebensjahr Führen Sie bitte die kurzeste und die längste Zeit vom Zyklusanfnag bis dem nächsten Zyklusanfang und die die kurzeste und die längste Zeit der Dauer der Blutung. Zyklus: - / - Schwangerschaft Geburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Geburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Geburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Geburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Fehlgeburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Fehlgeburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Fehlgeburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Fehlgeburt im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Abtreibung im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Abtreibung im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Abtreibung im Jahr: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Eileiterschwangerschaft: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Eileiterschwangerschaft: Der selbe Partner: Ja Nein Mehr: Gynekologische Erkrankungen Bitte ansteichen was pass oder ergänzen Sie bitte Endometriose: Ja Nein Beckenentzündung: Ja Nein Zysten: Ja Nein Brüstenprobleme: Ja Nein Andere: Gynekologische Operationen: Ja Nein Andere gynekologische Operationen: Ja Nein Andere gynekologische Operationen: Ja Nein Andere gynekologische Operationen: Ja Nein Mehr: Mann Familienanamnese Bitte anstreichen was passt, nennen Sie bitte, wer leidet der Krankheit, beziehungsweise ergänzen Sie Diabetes: Ja Nein Hoher Blutdruck: Ja Nein Herz und Blutgefäßeerkrankungen: Ja Nein Eingeborene Defekte: Ja Nein Bösartige Geschwulst: Ja Nein Andere: Eigenanamnese Bitte anstreichen was passt, beziehungsweise ergänzen Sie Diabetes: Ja Nein Hoher Blutdruck: Ja Nein Herz und Blutgefäßeerkrankungen: Ja Nein Eingeborene Defekte: Ja Nein Thromboembolie: Ja Nein Hepatitis: Ja Nein A B C Andere Bösartige Geschwulst: Ja Nein Andere: Andere Leiden Sie auf Alergien? Ja Nein Worauf? Auf Medikamente? Rauchen Sie? Ja Nein Wieviel? Nehmen Sie Medikamente regelmäßig? Ja Nein Worauf? Welche? Größe: Gewicht (kg): Blutgruppe: Befund muss man später nachweisen Sterilität Anstreichen Sie bitte was war schon untersucht Wieviel Monate: Laparoskopische Untersuchung der Eileiter: Ja Nein Untersuchungsbefund: Röntgenuntersuchung der Gebärmutter und der Eileiter (Hysterosalpingographie, HSG): Ja Nein Untersuchungsbefund: Untersuchung der Eileiter mit einer anderer Methode: Ja Nein Welche Methode? Untersuchungsbefund: Ultraschallovulationsnachweis: Ja Nein Untersuchungsbefund: Ovulationsnachweis mit einer anderer Methode: Ja Nein Welche Methode? Untersuchungsbefund: Durchgeführte Teste FSH zwischen 2. und 5. Zyklustag: Ja Nein Wert: LH zwischen 2. und 5. Zyklustag: Ja Nein Wert: TSH: Ja Nein Wert: Prolaktin: Ja Nein Wert: Progesteron: Ja Nein Wert: Andere: STD Frau HIV anti HIV 1,2, anitgen p24: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen hepatitis B HbSAg: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen hepatitis B anti HbC IgM: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen hepatitis C anti HCV: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen Lues: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen STD Men HIV anti HIV 1,2, anitgen p24: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen hepatitis B HbSAg: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen hepatitis B anti HbC IgM: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen hepatitis C anti HCV: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen Lues: Ja Nein Wert: Befund muss man später nachweisen Spermiogram im Jahr: Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia im Jahr: Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia im Jahr: Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia im Jahr: Normal Leicht pathologischer Befund Pathologischer Befund Stark pathologischer Befund Azoospermia Genetische Untersuchung: Ja Nein Imunologische Untersuchung: Ja Nein Bisherige Kinderwunschbehandlung Insemination, spontan Zyklus: Ja Nein Wieviel Insemination mit Clomifen: Ja Nein Wieviel Insemination mit Hormonalstimulation: Ja Nein Wieviel IVF Zyklus: Ja Nein im Jahr IVF Zyklus: Ja Nein im Jahr IVF Zyklus: Ja Nein im Jahr IVF Zyklus: Ja Nein im Jahr IVF Zyklus: Ja Nein im Jahr Mehr: